海南城镇基本医保 异地就医符合条件可报销

　　《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》解读

　　明年1月1日起

　　单位缴纳医保费率提高至7%

　　本报海口9月17日讯(记者刘艳实习生何国鹏)《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》近日正式颁布实施，南国都市报记者今天了解到，《实施细则》将省本级用人单位缴纳基本医疗保险费的费率，由按本单位从业人员工资总额的6%调整为7%，同时在缴费年限、支付待遇、定点医疗机构行为、异地支付等方面都进行了详细的规定。

　　灵活就业人员

　　可以个人身份参保

　　据了解，《实施细则》规定，凡在本省行政区域内的城镇用人单位及其从业人员，无论采用何种形式支付和取得劳动报酬，均须按条例规定参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。能提供本统筹地区以外社会保险经办机构出具的已参保有效证明材料的人员除外。

　　灵活就业人员参加基本医疗保险，以个人身份办理参保手续，在就业所在市县社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后，在当地地方税务机关办理缴费登记。

　　《实施细则》还根据我省近年来因产业发展的变化而产生的一些新的用工主体和从业群体，制定了细致的适用范围。如明确规定，外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的从业人员，以及在本省行政区域内用人单位从业的台湾、香港和澳门居民中的中国公民，均需按规定参加基本医疗保险。

　　此外还规定，铁路、远洋运输等跨区域、生产流动性较大的企业，自愿申请在省社会保险经办机构参保并经批准的，在省社会保险经办机构办理登记后，在海口地方税务机关办理缴费登记。

　　单位缴费费率

　　由6%调整为7

　　%

　　根据《实施细则》规定，在省本级参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的7%，从2010年1月1日起执行。2009年1月1日至2009年12月31日仍按本单位从业人员月工资总额的6%缴纳。

　　参保人视同缴费年限分为三种情况：2001年7月1日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限;跨统筹地区流动人员按管理权限到本省县级以上组织、人事劳动行政主管部门或由其授权的其他部门办理了正式调动手续的，其按条例规定参加基本医疗保险以前符合国家规定的工龄或工作年限视同缴费年限;退役军人按照国家规定参加城镇职工基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限。

　　退休人员待遇

　　只与其缴费年限挂钩

　　由于条例修订后退休人员享受基本医疗保险待遇只与其缴费年限挂钩，而不再与原单位是否正常缴费挂钩，《实施细则》做出规定，2009年1月1日前因用人单位欠缴基本医疗保险费而中断享受基本医疗保险待遇的退休人员和享受社会医疗补助的退休人员，从2009年1月1日起按其累计缴费年限享受相应的基本医疗保险待遇。

　　2009年5月31日前从未参加基本医疗保险的退休人员，一次性缴纳基本医疗保险补偿费后，从缴费次月起按条例享受相应的基本医疗保险待遇。缴纳基本医疗保险补偿费的年限计入缴费年限。

　　经参保所在地地方税务部门、社会保障行政部门和财政部门共同确认，确无能力缴纳基本医疗保险费的困难单位的从业人员，可以以个人身份参加基本医疗保险，也可经省人民政府同意后参加城镇居民基本医疗保险。

　　资金计入

　　个人账户分年龄段

　　《实施细则》规定，在省本级参加基本医疗保险的，用人单位从业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户。

　　同时，统筹地区用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户基金的比例由省社会保障行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例，报省政府确定。但资金计入个人帐户时，按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退休年龄、法定退休年龄至69周岁、70周岁以上等年龄段，核定资金计入额度。高年龄段参保人所获个人帐户资金应当多于低年龄段参保人。年度个人帐户资金分配方案，由省社会保障行政部门会同省财政部门制定，报省人民政府批准后执行。

　　其它统筹地区用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户基金的比例由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门在条例规定的幅度内，按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例，报统筹地区人民政府确定。

　　年累计最高

　　支付限额23万元

　　在省本级统筹基金起付标准和最高支付限额方面，《实施细则》规定，当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准待遇为800元，退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。统筹基金年累计最高支付限额为23万元。

　　从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级或二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人自负比例分别是88%和12%;在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人自负比例分别是85%和15%。退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。

　　自费药品

　　需参保人书面同意

　　《实施细则》对定点医疗机构的行为做出了严格规定，包括：

　　定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医疗机构应当每天向其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。

　　定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自负的医疗费。

　　定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。

　　此外，定点医疗机构出现拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗;违背合理检查、合理用药、合理治疗规范;迫使未达到出院条件的参保人出院等行为之一时，社会保险经办机构将按规定进行处理。

　　异地就医

　　符合条件可按规定报销

　　《实施细则》还对异地就医的具体情况进行了规定。在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员，经参保所在地的社会保险经办机构办理报批手续后，其异地就医发生的医疗费用方可按条例规定支付。

　　参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准，其医疗费用按条例规定支付。未经核准的，医疗费用全部由本人自负。社会保险经办机构可以根据实际情况，将转诊医疗费用纳入建议转诊医院的总额预付标准或由建议转诊医院承担适当比例的转诊医疗费用。

　　同时，出差、休假期间，参保人因急性病在异地就医的医疗费用，按条例规定办法支付;非急性病在异地就医的，医疗费用由本人自负。